広域連合受付

様式第６号（第３条関係）

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

揖斐広域連合長　様
次のとおり申請します。
（注）申請者氏名及び本人との関係は家族申請の場合に記入

申請年月日	　　　　年　月　日	
申請者氏名	
	本人との関係		
提出代行者
名　称

住　所	※該当に○（地域包括支援センター・指定居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）

	〒　　　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　－	
被

　　　　保

　　　　険

　　　　者	被保険者番号											個人番号													
	医療保険	保険者名		保険者番号		
		被保険者証	記号		番号		枝番		
	フリガナ		生　年　月　日	性　別	
	氏名		明・大・昭　　　　　年　　　月　　　日	男　・ 女	
	住　所	〒       -

　　　　　　　　　　　　　　　　　             　　電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　－	
	前回の要介護認定の結果等	要介護状態区分　　１　　　２　　　３　　　４　　　５　　・　　要支援状態区分　　　１　　　２　	
		有効期間　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　から　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	変更申請の理由	　

現在の状況

※□に✔をつけて下さい	□居宅　　　　□介護保険施設入所　　　　□短期入所・医療機関入院等	
		　入所・入院先の施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		調査希望場所	　□自宅　　　　□その他（入所・入院施設名　　　　　　　　　　　　　　　）	
		調査同席者	　　　　　　　　　　（本人との関係　　　　 ） 電話番号 （　　　　　）     -	
主治医	医療機関名		医 師 名		
	直近の受診日	年　　　　月　　　　日　　　	診療科目	科	
	所　在　地	〒　　　　－
電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　－	
第二号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）のみ記入
特定疾病名	 	

情報提供同意署名欄	
　介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、主治医意見書、揖斐広域連合が提供を受けた介護サービス計画及び介護予防サービス計画並びに居宅サービス事業者又は介護保険施設の関係人が取得した心身の状況等の情報を、揖斐広域連合から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、介護保険施設、介護予防支援事業者、介護予防サービス事業者若しくは地域密着型介護予防サービス事業者の関係人、介護予防・日常生活支援総合事業を行う者、主治医意見書に係る医師又は認定調査に従事した調査員に提示する（地域支援事業として介護情報基盤経由で電子的に行う場合を含む。）ことに同意します。（本人が署名できないため、署名を代行する場合には、署名代行者の氏名にあわせてご記入ください。）　

　本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名代筆者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人との関係　　　　　　　　）	

窓口受付

※窓口記入
申請区分	新規 ・更新 ・転入	資格者証	発行済 ・ 未発行	
被保険者証	有　・　無	保険料		
番号確認	□個人番号カード　 □通知カード　  □住民票   　 　□その他（　　　　　    　 　）	
身元確認	１点　□個人番号カード   □運転免許証 　□障害者手帳　　□その他（　　　　　 　    　）	
	２点  □介護保険証  　　　□健康保険証　 □年金手帳　  　□その他（　　　   　 　　　）