介護保険 各種書式集

Care insurance

要介護・要支援認定関係 様式

介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書

介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書

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介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

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介護保険要介護認定・要支援認定申請取下書

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施設利用関係 様式

介護保険負担限度額認定申請書・同意書  ※両面印刷して下さい。

介護保険負担限度額認定申請書・同意書  両面

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居宅介護関係 様式

居宅(介護予防支援・介護予防ケアマネジメント)サービス計画等作成依頼(変更)届出書

居宅(介護予防支援・介護予防ケアマネジメント)サービス計画等作成依頼(変更)届出書

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居宅介護関係 様式(住宅改修関係様式)

住宅改修事前申請書

住宅改修事前申請書

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住宅改修が必要な理由書

住宅改修が必要な理由書

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住宅改修に要する費用の見積もり(標準様式)

住宅改修に要する費用の見積もり(標準様式)

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住宅改修承諾書(住宅所有者が被保険者と異なる場合)

住宅改修承諾書(住宅所有者が被保険者と異なる場合)

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住宅改修支給申請書

住宅改修支給申請書

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委任状(口座名義人が被保険者と異なる場合)

委任状(口座名義人が被保険者と異なる場合)

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振込口座変更届

振込口座変更届

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住宅改修 申請取下書

住宅改修 申請取下書

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事業所関係 様式 

介護保険認定審査 資料情報提供請求書 ※両面印刷して下さい。

介護保険認定審査 資料情報提供請求書

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介護保険認定審査 資料情報提供請求対象者リスト

介護保険認定審査 資料情報提供請求対象者リスト

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介護給付費 過誤申立書

介護給付費 過誤申立書

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介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式

 <訪問介護相当サービス様式> ※一括ダウンロード
 ・(様式第1号)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業 指定(更新)申請書
 ・(様式第2号)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業 変更届
 ・(様式第3号)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業 廃止・休止・再開届
 ・付表1 訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項
 ・<総合事業>参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
 ・<総合事業>参考様式2 ○○○○経歴書
 ・<総合事業>参考様式3 事業所の平面図
 ・<総合事業>参考様式5 設備・備品等一覧表
 ・<総合事業>参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
 ・<総合事業>参考様式7 サービス提供実施単位一覧表
 ・<総合事業>参考様式9-1介護予防・日常生活支援総合事業の申請にかかる誓約書・役員名簿
 ・(訪問相当・通所相当共通)指定 01新規 申請に係る添付書類一覧(チェック用)
 ・訪問型サービス 添付書類一覧
 ・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
 ・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(H31.4.1〜)

 <通所介護相当サービス様式> ※一括ダウンロード
 ・(様式第1号)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業 指定(更新)申請書
 ・(様式第2号)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業 変更届
 ・(様式第3号)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業 廃止・休止・再開届
 ・付表2 通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項
 ・<総合事業>参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
 ・<総合事業>参考様式2 ○○○○経歴書
 ・<総合事業>参考様式3 事業所の平面図
 ・<総合事業>参考様式5 設備・備品等一覧表
 ・<総合事業>参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
 ・<総合事業>参考様式7 サービス提供実施単位一覧表
 ・<総合事業>参考様式9-1介護予防・日常生活支援総合事業の申請にかかる誓約書・役員名簿
 ・(訪問相当・通所相当共通)指定 01新規 申請に係る添付書類一覧(チェック用)
 ・通所型サービス 添付書類一覧
 ・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
 ・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(H31.4.1〜)

地域密着型サービス事業に関する様式

 ※一括ダウンロード
・様式第2号 変更届出書
・変更届添付書類一覧表
・様式第3号 廃止・休止・再開届出書
・様式第5号 指定更新申請書
・地域密着型サービス_指定更新申請 添付書類一覧
・付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)
・付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)
・付表3 小規模多機能型居宅介護事業所
・付表4 認知症対応型共同生活介護事業所
・付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所
・付表9 地域密着型通所介護
・参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・参考様式2 管理者経歴書
・参考様式3 平面図
・参考様式4 設備等一覧表
・参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・参考様式6 誓約書
・参考様式7 介護支援専門員一覧
・参考様式8-1 変更がない旨の申立書(認知症対応型通所介護)
・参考様式8-2 変更がない旨の申立書(小規模多機能型居宅介護)
・参考様式8-3 変更がない旨の申立書(認知症対応型共同生活介護)
・参考様式8-4 変更がない旨の申立書(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
・参考様式8-5 変更がない旨の申立書(地域密着型通所介護)
・別紙1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・別紙2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・別紙3 割引率の設定について
・別紙4 看護体制加算に係る届出書
・別紙5 看取り介護体制に係る届出書
・別紙6 栄養マネジメントに関する届出書
・別紙7 サービス提供体制強化加算
・別紙8 勤続年数証明書
・別紙9 ADL維持等加算に係る届出書
・別紙10 配置医師緊急時対応加算に係る届出書
・別紙11 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

居宅介護支援事業に関する様式

 ※一括ダウンロード
・様式第1号 指定申請書
・様式第2号 変更届出書
・変更届に係る添付書類一覧
・様式第3号 廃止・休止・再開届出書
・様式第4号 指定更新申請書
・付表10 居宅支援事業所の指定に係る記載事項
・付表11 介護予防支援事業所の指定に係る記載事項
・別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・別紙3 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
・変更がない旨の申立書
・提出書類チェック表
・参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・参考様式2 管理者経歴書
・参考様式3 平面図
・参考様式4 設備等一覧表
・参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・参考様式6 誓約書
・参考様式7 介護支援専門員一覧

 <特定事業所集中減算に関する様式等>
 ・「特定事業所集中減算の取扱いについて」
 ・特定事業所集中減算に係る判定様式(届出)
 ・別紙 判定結果に係る正当な理由報告書
 ・参考様式1 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表
 ・参考様式2 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表
 ・特定事業所集中減算に係る再計算書
 ・算定から除外する件数の集計表

 <業務管理体制の整備に関する様式>
 ・「業務管理体制の整備について」
 ・新規に業務管理体制を整備する場合(第1号様式) (記入要領1)
 ・業務管理体制を届け出た後、事業所等の指定や廃止等により、届出先区分の
  変更が生じた場合(第1号様式) (記入要領2)
 ・届出事項に変更があった場合(第2号様式) (記入要領3)
 ・業務管理体制報告書(事業所の数が20未満の事業所用)
 ・業務管理体制報告書(事業所の数が20以上100未満の事業所用)



介護認定調査関係 様式




住所地特例関係 様式

住所地特例 適用・変更・終了届

住所地特例 適用・変更・終了届

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住所地特例施設 入所・退所・連絡票

住所地特例施設 入所・退所・連絡票

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