特別養護老人ホーム　尚和園の介護サービスと施設の概要

＜訪問型サービス(独自) 様式＞　※一括ダウンロード
　　・(様式第1号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者 指定(更新)申請書
　　・(様式第2号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者変更届
　　・(様式第3号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者 廃止・休止・再開届
　　・指定申請・指定更新申請に係る添付書類チェック表(訪問型サービス)
　　・変更届添付一覧表〈訪問型サービス用〉
　　・付表1 訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項
　　・別紙6 平面図
　　・別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
　　・参考様式2 ○○○○経歴書
　　・参考様式5 設備・備品等一覧表
　　・参考様式6利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　　・参考様式9 介護予防・日常生活支援総合事業の申請にかかる誓約書
　　・別紙26 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
　　・別紙1 -4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
　　・別紙27 事業費の割引に係る割引率の設定について
　　・変更がない旨の申立書(訪問型サービス)

＜通所型サービス(独自) 様式＞　※一括ダウンロード
　　・(様式第1号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者指定(更新)申請書
　　・(様式第2号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者変更届
　　・(様式第3号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者廃止・休止・再開届
　　・指定申請・指定更新申請に係る添付書類チェック表(通所型サービス)
　　・変更届添付一覧表〈通所型サービス用〉
　　・付表2 通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項
　　・別紙6平面図
　　・別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
　　・参考様式2 ○○○○経歴書
　　・参考様式5 設備・備品等一覧表
　　・参考様式6利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　　・参考様式7サービス提供実施単位一覧表
　　・参考様式9 介護予防・日常生活支援総合事業の申請にかかる誓約書
　　・別紙26 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
　　・別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
　　・別紙27 事業費の割引に係る割引率の設定について
　　・別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)
　　・変更がない旨の申立書(通所型サービス)

　※一括ダウンロード
・様式第2号　変更届出書
・変更届添付書類一覧表
・様式第3号　廃止・休止・再開届出書
・様式第5号　指定更新申請書
・地域密着型サービス_指定更新申請 添付書類一覧
・付表2-1　認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
・付表2-2　認知症対応型通所介護（共用型）
・付表3　小規模多機能型居宅介護事業所
・付表4　認知症対応型共同生活介護事業所
・付表6　地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所
・付表9　地域密着型通所介護
・参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・参考様式2　管理者経歴書
・参考様式3　平面図
・参考様式4　設備等一覧表
・参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・参考様式6　誓約書
・参考様式7　介護支援専門員一覧
・参考様式8-1　変更がない旨の申立書(認知症対応型通所介護）
・参考様式8-2　変更がない旨の申立書(小規模多機能型居宅介護)
・参考様式8-3　変更がない旨の申立書(認知症対応型共同生活介護)
・参考様式8-4　変更がない旨の申立書(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
・参考様式8-5　変更がない旨の申立書(地域密着型通所介護)
・別紙1　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・別紙2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・別紙3　割引率の設定について
・別紙4　看護体制加算に係る届出書
・別紙5　看取り介護体制に係る届出書
・別紙6　栄養マネジメントに関する届出書
・別紙7　サービス提供体制強化加算
・別紙8　勤続年数証明書
・別紙9　ＡＤＬ維持等加算に係る届出書
・別紙10　配置医師緊急時対応加算に係る届出書
・別紙11　介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

＜業務管理体制の整備に関する様式＞
　・「業務管理体制の整備について」
　・新規に業務管理体制を整備する場合（第1号様式） （記入要領1）
　・業務管理体制を届け出た後、事業所等の指定や廃止等により、届出先区分の
　　変更が生じた場合（第1号様式） （記入要領2）
　・届出事項に変更があった場合（第2号様式） （記入要領3）
　・業務管理体制報告書（事業所の数が20未満の事業所用）
　・業務管理体制報告書（事業所の数が20以上100未満の事業所用）

　※一括ダウンロード
・様式第1号指定申請書
・様式第2号 変更届出書
・変更届に係る添付書類一覧
・様式第3号 廃止・休止・再開届出書
・様式第4号 指定更新申請書
・提出書類チェック表
・付表10 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
・付表11 介護予防支援事業所の指定に係る記載事項
・別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・別紙6平面図
・別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・別紙10-3 特定事業所加算(1)~(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア
　マネジメント加算に係る届出書
・別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書
・別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
・参考様式2 管理者経歴書
・参考様式4 設備等一覧表
・参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・参考様式6 誓約書
・参考樣式7 介護支援専門員一覧
・変更がない旨の申立書


　＜特定事業所集中減算に関する様式等＞
　・「特定事業所集中減算の取扱いについて」
　・特定事業所集中減算に係る判定様式(届出）
　・別紙　判定結果に係る正当な理由報告書
　・参考様式１　特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表
　・参考様式２　特定事業所集中減算に係るサービス別判定表
　・特定事業所集中減算に係る再計算書
　・算定から除外する件数の集計表

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