特別養護老人ホーム　尚和園の介護サービスと施設の概要

＜訪問型サービス(独自) 様式＞　※一括ダウンロード
　　・(様式第1号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者 指定(更新)申請書
　　・(様式第2号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者変更届
　　・(様式第3号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者 廃止・休止・再開届
　　・指定申請・指定更新申請に係る添付書類チェック表(訪問型サービス)
　　・変更届添付一覧表〈訪問型サービス用〉
　　・付表1 訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項
　　・別紙6 平面図
　　・別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
　　・参考様式2 ○○○○経歴書
　　・参考様式5 設備・備品等一覧表
　　・参考様式6利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　　・参考様式9 介護予防・日常生活支援総合事業の申請にかかる誓約書
　　・別紙26 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
　　・別紙1 -4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
　　・別紙27 事業費の割引に係る割引率の設定について
　　・変更がない旨の申立書(訪問型サービス)

＜通所型サービス(独自) 様式＞　※一括ダウンロード
　　・(様式第1号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者指定(更新)申請書
　　・(様式第2号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者変更届
　　・(様式第3号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者廃止・休止・再開届
　　・指定申請・指定更新申請に係る添付書類チェック表(通所型サービス)
　　・変更届添付一覧表〈通所型サービス用〉
　　・付表2 通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項
　　・別紙6平面図
　　・別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
　　・参考様式2 ○○○○経歴書
　　・参考様式5 設備・備品等一覧表
　　・参考様式6利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　　・参考様式7サービス提供実施単位一覧表
　　・参考様式9 介護予防・日常生活支援総合事業の申請にかかる誓約書
　　・別紙26 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
　　・別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
　　・別紙27 事業費の割引に係る割引率の設定について
　　・別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)
　　・変更がない旨の申立書(通所型サービス)

　※一括ダウンロード
・様式第2号 変更届出書
・変更届添付書類一覧表
・様式第3号 廃止・休止・再開届出書
・様式第5号 指定更新申請書
・地域密着型サービス指定更新申請添付書類一覧
・付表2-1 認知症対心型通所介護(・独型・併設型)
・付表2-2 認知症対心型通所介護(共用型)
・付表3 小規模多機能型居宅介護事業所
・付表4 認知症対成型共同生活介護事業所
・付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所
・付表9 地域密着型通所介護
・参考様式2 管理者経歴書
・参考様式4 設備等一覽表
・参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・参考様式6 誓約書
・参考様式 介護支援専門員一覧
・参考様式8-1 変更がない旨の申立書(認知症対応型通所介護)
・参考様式8-2 変更がない旨の申立書(小規模多機能型居宅介護)
・参考様式8-3 変更がない旨の申立書(認知症対応型共同生活介護)
・参考様式8-4 変更がない旨の申立書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
・参考様式8-5 変更がない旨の申立書(地域密着型通所介護)
・参考様式9 勤続年数証明書
・別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・別紙5-2 介護給付費の割引に係る割引率の設定について
・別紙6平面図
・別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・別紙7 (別添) テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書
・別紙9-3 看護体制加算に係る届出書
・別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書
・別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書
・別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書(療養通所介護)
・別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、〈介護予防〉認知症対応型通所介護)
・別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)
・別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書(〈介護予防〉小規模多機能型居宅介護)
・別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書(〈介護予防〉認知症対応型共同生活介護)
・別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書
・別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
・別紙19 ADL維持等加算に係る届出書
・別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書
・別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

＜業務管理体制の整備に関する様式＞
　・「業務管理体制の整備について」
　・新規に業務管理体制を整備する場合（第1号様式） （記入要領1）
　・業務管理体制を届け出た後、事業所等の指定や廃止等により、届出先区分の
　　変更が生じた場合（第1号様式） （記入要領2）
　・届出事項に変更があった場合（第2号様式） （記入要領3）
　・業務管理体制報告書（事業所の数が20未満の事業所用）
　・業務管理体制報告書（事業所の数が20以上100未満の事業所用）

　※一括ダウンロード
・様式第1号指定申請書
・様式第2号 変更届出書
・変更届に係る添付書類一覧
・様式第3号 廃止・休止・再開届出書
・様式第4号 指定更新申請書
・提出書類チェック表
・付表10 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
・付表11 介護予防支援事業所の指定に係る記載事項
・別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・別紙6平面図
・別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・別紙10-3 特定事業所加算(1)~(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア
　マネジメント加算に係る届出書
・別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書
・別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
・参考様式2 管理者経歴書
・参考様式4 設備等一覧表
・参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・参考様式6 誓約書
・参考樣式7 介護支援専門員一覧
・変更がない旨の申立書


　＜特定事業所集中減算に関する様式等＞
　・「特定事業所集中減算の取扱いについて」
　・特定事業所集中減算に係る判定様式(届出）
　・別紙　判定結果に係る正当な理由報告書
　・参考様式１　特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表
　・参考様式２　特定事業所集中減算に係るサービス別判定表
　・特定事業所集中減算に係る再計算書
　・算定から除外する件数の集計表

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