介護保険 各種書式集（介護サービス事業者向け）
Care insurance
介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式
指定申請等の様式・チェックリスト
指定申請等の様式・チェックリスト
| ■付表三号（一）訪問型サービス、付表三号（二）通所型サービス |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型） |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型） |
| ■標準様式２ 平面図 |
| ■標準様式３ 設備等一覧表 |
| ■標準様式４ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| ■標準様式５ 誓約書 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定届出様式
地域密着型サービス事業に関する様式
指定申請等の様式・チェックリスト
付表及び添付資料
| ■付表第二号（一）〜（十） 夜間対応型訪問介護他 |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生 |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護） |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用） |
| ■標準様式２ 管理者経歴書 |
| ■標準様式３ 平面図 |
| ■標準様式４ 設備等一覧表 |
| ■標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| ■標準様式６ 誓約書 |
| ■標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
| ■参考様式 勤続年数証明書 |
介護給付費算定届出様式
業務管理体制の整備に関する様式
| ■「業務管理体制の整備について」 |
| ■業務管理体制に係る届出書 |
| ■記入要領1（業務管理体制の整備に関して届け出る場合） |
| ■記入要領2（事業展開地域の変更により、届出先区分に変更が生じた場合） |
| ■届出事項の変更 |
| ■記入要領３ |
| ■業務管理体制報告書（事業所の数が20未満の事業所用） |
| ■業務管理体制報告書（事業所の数が20以上100未満の事業所用） |
居宅介護支援・介護予防支援事業に関する様式
指定申請等の様式・チェックリスト
付表及び添付資料
| ■付表（十一）居宅介護支援、付表（十二）介護予防支援 |
| ■標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| ■標準様式２ 管理者経歴書 |
| ■管理者確保のための計画書 |
| ■標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| ■標準様式６ 誓約書 |
| ■標準様式７ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
| ■管理者確保のための計画書 |
介護給付費算定届出様式
特定事業所加算に関する様式
その他
要介護認定調査で使用する様式
介護保険認定審査資料の請求で使用する様式
介護給付費の請求取り下げ（過誤申立）で使用する様式
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票
≪住所地特例の取り扱いについて≫
住所地特例対象施設（以下「施設」という。）におかれましては、入所（入居）または退所（退居）時に、被保険者証（または資格者証）等を確認いただき、保険者が施設所在地の市町村でない場合には、施設に転入する前の市町村及び施設所在地市町村に対して、「住所地特例施設入所・退所）連絡票」（以下、「連絡票」という。）の送付をお願いします。
≪提出が必要な場合≫
・他市町村の被保険者が施設に直接入所（転入）した場合
・他市町村の被保険者が入所施設を退所（転出、転居、死亡等）した場合
・他市町村の被保険者が入所施設を変更した場合
※住所地特例適用・解除につきましては、住民票の異動状況で確認します。
入所された被保険者が住民票を他市町村から施設所在地住所に異動させていない場合、住所地特例は適用されませんので、連絡票の提出は必要ありません。入退所時には被保険者の保険者と合わせて、住民票の異動状況の確認をお願いいたします。また、施設入所後に、被保険者が住民票を異動されるケースもありますので、その際も異動が確認でき次第、連絡票の提出をお願いいたします。